Reabilitação físico-funcional nas lesões do plexo braquial.

Introdução

As lesões do plexo braquial têm graves repercussões no contexto familiar, profissional  equalidade de vida dos indivíduos acometidos, prejudicandoos consequentemente na realização de habilidades funcionais. Em vista disso, todos os esforços da reabilitação física são dirigidos para torná-los o mais independente possível. Após a lesão total da fibra nervosa, ocorre uma degeneração que acontece a partir do Nódulo de Ranvier distal do coto proximal da fibra (Degeneração Walleriana).

A reabilitação sensório-motora é consenso entre os autores engajados em pesquisas que objetivam a recuperação funcional dessa população. A fisioterapia tem como metas manter a amplitude de movimento articular, retardar a atrofia muscular por desuso e reeducar os grupamentos musculares.

Anatomia

O plexo braquial é formado pela união dos ramos anteriores de C5 a T1, emergindo entre os músculos escaleno anterior e médio. Em muitos casos recebe a contribuição de C4, quando é chamado de pré-fixado. Nos casos em que esta contriuição é de T2, chamamos de pós-fixado. Os ramos posteriores das raízes não fazem parte do plexo braquial e inervam a musculatura do pescoço.

A complexa formação do plexo braquial inicia-se com o tronco superior, que resulta da união das raízes de C5 e C6. O tronco médio corresponde a raíz de C7, e o tronco inferior se origina das raízes de C8 e T1. Cada tronco se subdivide em uma porção anterior e posterior.

A divisão anterior do tronco superior e do médio forma o fascículo lateral, a divisão posterior dos três troncos origina o fascículo posterior e a divisão anterior do fascículo inferior continua como fascículo medial. Os fascículos estão localizados na região infraclavicular profundamente ao músculo peitoral menor, e recebem estas denominações por sua relação anatômica com a artéria axilar.

Outra relação importante com o plexo braquial é o gânglio simpático que se encontra logo abaixo da raíz T1, que é chamado gânglio cervicotorácico ou estrelado, e mantém comunicações com T1. Lesões desta região acarretam a diminuição do sistema simpático, levando ao predomínio do parassimpático, resultando em ptose palpebral, enoftalmia e miose. Este conjunto de sinais é denominado Claude-Bernard-Horner.

O nervo frênico não faz parte do plexo braquial, é formado por ramos de C4  e algumas vezes também recebe fibras de C5, situa-se medialmente ao plexo, sobre o músculo escaleno anterior, e sua identificação é importante no ato cirúrgico.

Os primeiros nervos originados do plexo braquial, logo após o forame vertebral, são o nervo dorsal escapular, ramo de C5 que inerva o músculo elevador da escápula, rombóides maior e menor; o nervo torácico longo, formado por ramos de C5, C6 e C7, inerva o músculo serrátil anterior.

O nervo supra-escapular originam o nervo peitoral lateral, o nervo musculocutâneo e a raiz lateral do nervo mediano. No fascículo medial originam-se os nervos peitoral medial, cutâneo medial do braço, cutâneo medial do antebraço, raíz medial do nervo mediano e nervo ulnar. Do fascículo posterior tem origem os nervos subscapular, toracodorsal, axilar e radial.

Etiopatogenia

As desordens do plexo braquial são classificadas em lesões traumáticas e não traumáticas. As traumáticas representam aproximadamente 50% de todas as desordens dos plexos e podem ser provocadas por compressão, estiramento ou ruptura das raízes. As lesões do plexo braquial podem ocorrer em qualquer local, desde a origem das raízes até os nervos periféricos, sendo classificadas em relação à localização em pré e pós-ganglionares, na tentativa de separar as lesões intradurais, provocadas por “arrancamento”, das extradurais. As lesões pré ganglionares ocorrem entre o espaço epidural e forame intervertebral, e as pós-ganglionares se estendem do forame intervertebral até a axila

Classificação das Lesões do Plexo Braquial

As lesões do plexo braquial podem ser divididas em superior, inferior e completa. Na lesão superior ocorre uma tração dos troncos superiores C5 e C6, geralmente por uma força de tração afastando a cabeça do ombro.

Já na lesão inferior, ocorre uma tração nos troncos C8 e T1, devido a uma força de estiramento do braço em abdução.

E na lesão completa afeta todos os troncos do plexo braquial (C5 a T1), sedo ocasionado por lesões traumáticas e obstétricas durante o parto.

TACHDJIAN (1995) classifica a paralisia braquial obstétrica de acordo com a gravidade da lesão e dos componentes do plexo que são danificados:

• Alta, proximal ou tipo Erb-Duchenne: É a mais comum, identificada em 75% dos casos, ocorre lesão ao nível de C5, C6 e C7.
• Baixa, distal ou tipo Klumpke: Tipo mais raro, com a incidência de 1%. Ocorre lesão ao nível das raízes C8 e T1. Pode estar associada à síndrome de Claude-Bernard-Horner.
• Total, Completa ou tipo Seeligmüller: Ocorre lesão em C5, C6, C7, C8 e T1. É identificada em 24% dos casos. Pode estar associada à Síndrome de Claude-Bernard-Horner.

Classificação Funcional das Lesões do Plexo Braquial

O sistema nervoso periférico é constituído pelos nervos espinhais, os quais podem sofrer lesão traumática. Os nervos do sistema periférico podem ser do tipo sensitivo, motor ou misto. As alterações serão de natureza sensitiva, motora ou mista.

Na lesão de um nervo, os músculos por ele inervados terão sua ação interrompida. Assim, o segmento anatômico distal à lesão, em se tratando de nervo sensitivo, perderá a sensibilidade, quando nervo motor a motricidade e quando misto ambos.

Miotómos:

• C5 — flexores do cotovelo (bíceps braquial);
• C6 — extensores do punho (extensor radial longo e curto do carpo);
• C7 — extensores do cotovelo (tríceps);
• C8 — flexores dos dedos (flexores profundos) do dedo médio;
• T 1 — abdutores do dedo mínimo.

Didaticamente, as lesões dos nervos periféricos são classificadas segundo SEDDON (1944) e SUNDERLAND (1968):

Neuropraxia: 

Lesão nervosa periférica sem solução de continuidade de fibras nervosas, com distensão, contusão, ou compressão, de prognóstico excelente. Com indicação de fisioterapia, principalmente durante o período no qual o nervo não exercer sua função. A cirurgia pode estar indicada em alguns casos de compressão do nervo que não regride ao tratamento conservador.

Axoniotmese: 

Lesão nervosa periférica com solução de continuidade das fibras nervosas, porém, com preservação da bainha de tecido conectivo que envolve o nervo (epineuro). Com prognóstico excelente, tratamento conservador e fisioterapia.

Neurotmese: 

Lesão nervosa periférica com secção completa do nervo. Prognóstico reservado, com indicação de reparação cirúrgica do nervo ou transferência muscular. Na evolução, existe também indicação de fisioterapia.

Degerenação Nervosa

Após uma lesão nervosa, ocorre um processo degenerativo no segmento distal que é chamado degeneração walleriana ou centrífuga e no segmento proximal, conhecido como degeneração axônica ou centrípeta.

A degeneração walleriana é um processo de degradação de todas as estruturas do axônio distal à lesão, que perde sua continuidade com o corpo celular do neurônio. A degeneração axônica ocorre em alguns milímetros ou centímetros proximalmente à lesão e sua extensão varia de acordo com a intensidade do trauma.

Nos processos de degeneração walleriana e axônica há fagocitose das estruturas degradadas por macrófagos e células de Schwann, que deixam o tubo endoneural vazio e preparado para receber o axoplasma produzido pelo corpo celular durante o processo de regeneração nervosa.

Regeneração das Lesões Nervosas Periféricas

Após a lesão nervosa ocorrem uma série de alterações no corpo celular do neurônio, conhecidas por cromatólise. Neste processo, o retículo endoplasmático condensado, conhecido como substância de Nisll, se dispersa pelo citoplasma da célula, o núcleo e nucléolo aumentam de tamanho e se dirigem para a periferia da célula, aumenta a quantidade de DNA e RNA; e a célula se prepara para um processo de metabolismo intenso, produzindo o axolasma que irá invadir o tubo endoneural distal. A velocidade de produção do axoplasma permite uma regeneração nervosa, em humanos,de cerca de 1 a 2 milímetros por dia.

Grupos de fibras nervosas, em diferentes níveis, podem ser lesados por trauma mecânico, térmico, químico ou por isquemia; e o prognóstico da lesão depende tanto do mecanismo do trauma, quanto do nível em que a estrutura nervosa foi lesada.

Dependendo do tipo de trauma e de lesão há variação na conduta a ser tomada. Os ferimentos causados por trauma mecânico com elemento cortante são de diagnóstico mais simples e devem ser tratados pela reconstrução cirúrgica.

Classicamente, os causados por arma de fogo de pequeno calibre são tratados, inicialmente, não cirurgicamente, por cerca de 60 dias, antes de se estabelecer a conduta definitiva, dependendo de sua evolução. As lesões nervosas graves causadas por frio são raras em nosso país. Ocasionalmente ocorrem neuropraxias a frio após uso excessivo de bolsas de gelo por esportistas, por exemplo. 

As ocasionadas pelo calor e por substâncias químicas também são raras. As causadas por compressão são de maior ou menor gravidade dependendo do tempo de isquemia provocado. Elas podem ser provocadas por tumores, hematomas, saliências ósseas, entre outras; ou por pressão de um torniquete, uma faixa de Esmarch e mesmo uma imobilizacao provisoria. Cada um destes agentes podem causar alterações anatomopatológicas diferentes de acordo com o nível de acometimento da fibra nervosa.

Reabilitação físico-funcional em pacientes com Plexopatias Braquial

O programa terapêutico visa a prevenção de retrações musculares e manutenção da amplitude de movimento, através de alongamentos e exercícios (passivos, livres, resistidos) associados ao treino de habilidades funcionais. Técnicas específicas de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva e eletroterapia.

O TENS (neuroestimulação elétrica transcutânea) para o controle da dor nos estágios iniciais da lesão é fundamental e pode ser obtido através do uso da estimulação elétrica nervosa transcutâne. LIANZA (2001) afirma que o FES é utilizada retardar o processo de atrofia, principalmente a fibras do tipo II. 

Após a lesão de um nervo periférico, a resposta esperada é a de atrofia das fibras musculares e substituição progressiva por tecido conjuntivo fibroso. Este processo dura cerca de 30 a 36 meses após a denervação. Muitos tem indicado o uso de estimulação elétrica para evitar ou retardar tal fenômeno. Alguns estudos sugerem o uso de estimulação elétrica diária por, no mínimo, 30 minutos. Por outro lado, existem relatos sobre efeitos deletérios da estimulação elétrica em músculos denervados. Se houver expectativa de retorno da função muscular em 15 a 18 meses, a estimulação elétrica parece não proporcionar nenhum benefício.

Alguns estudos demonstraram que a recuperação de músculos denervados não submetidos a estimulação elétrica é o mesmo que os submetidos. Naqueles paciente onde a expectativa de reinervação muscular é maior que 2 a 3 anos o uso de estimulação elétrica é questionável e há necessidade de maiores estudos sobre estímulos que imitam a fisiologia muscular para estabelecer seu real benefício.

A cinesioterapia com mobilização passiva para prevenir as contraturas dos tecidos moles, especialmente às aderências escapuloumerais. É preciso ter cuidado para não distender exageradamente os tecidos moles adjacentes á articulação do ombro, principalmente na presença de paralisia total do braço, tendo cuidado de não deslocar do ombro, evitando o risco de luxação da articulação glenoumeral.

A aplicação de talas e tipóias evita o encurtamento de tecidos moles. O programa de treinamento da motricidade deve incorporar períodos de contenção do membro superior sadio.

A terapia com laser de baixa intensidade de diodo Arseneto de Gálio (AsGa) vem sendo utilizada em várias pesquisas clínicas po ocasionar um estímulo na microcirculação, devido à paralisação dos esfíncteres pré-capilares, po provocar vasodilatação de arteríolas e capilares e da neoformação vascular, levando a um aumento d fluxo sanguíneo na área irradiada, têm sido utilizado também para a cicatrização de tecidos e po ocasionar um aumento na produção de ATP celular, provocando aumento na atividade mitótica da células.

O laser de baixa intensidade pode ser utilizado nos quadros álgicos nas raízes dos plexo correspondentes ao local de dor. Para esses quadros utiliza-se uma dosimetria que varia de 10-20 J/cm2. O efeito analgésico daria-se pela diminuição da inflamação devido à menor quantidade de prostaglandinas favorecendo a eliminação das substâncias algógenas, e pela liberação de beta-endorfinas que atuam no tálamo, bloqueando a percepção de dor.

Conclusão

A Fisioterapia desempenha um papel de destaque no tratamento conservador dos pacientes com lesão de PB, sendo ele o profissional da saúde que terá o maior contato com este paciente, onde lhe é atribuída à responsabilidade de reabilitar e oferecer melhor qualidade de vida ao paciente com lesão de plexo braquial.

Referências

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MATTAR JR. R.; AZZE, R. J. ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR: LESÃO DOS NERVOS PERIFÉRICOS. Publicação Oficial do Instituto de Ortopedia e Traumatologia.

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SOBOTTA, Johannes. Atlas de Anatomia Humana. 21 ed. Vol.2: Tronco, Vísceras e Extremidade Inferior. Guanabara Koogan, 2000.

LESÃO TRAUMÁTICA DO PLEXO BRAQUIAL RELACIONADA AO NASCIMENTO.

O plexo braquial é um grupamento complexo de cinco nervos que se origina da medula espinhal na região do pescoço, passa debaixo da clavícula e, na axila, dá origem aos nervos que vão controlar os movimentos e a sensibilidade do ombro, braço, antebraço e mão.

As lesões do plexo braquial ao nascimento ocorrem cerca de 1,5 vezes para cada 1000 nascimentos vivos e embora existam diversas causas possíveis, aparentemente a mais frequente é a tração lateral excessiva da cabeça durante o nascimento. Isso ocorre principalmente nos casos em que, devido a uma desproporção entre o tamanho do bebê e da mãe, o ombro da criança fica preso em um osso da pelve da mãe (distócia de ombro) e durante as manobras obstétricas para soltá-lo o plexo braquial é lesado. A tração exercida provoca graus variados de lesão no plexo braquial e como consequência a criança fica com o membro superior parcial ou completamente paralisado.

A manifestação clínica mais comum é a chamada paralisia de Erb. Resultante da lesão das raízes mais altas do plexo (C5, C6 e por vezes também C7), estes pacientes, caracteristicamente apresentam o ombro em rotação interna e adução, o cotovelo em extensão, o antebraço em pronação e o punho em flexão (postura em gorjeta de garçom). Nas lesões completas (de C5 a T1) o membro superior fica completamente paralisado e flácido, havendo tendência para o desenvolvimento de uma deformidade em garra, na mão. Paralisia isolada das raízes mais baixas (C8 e T1) é praticamente inexistente. Em algumas lesões das porções mais inferiores do plexo pode haver comprometimento de fibras do sistema nervoso autônomo e aparecimento da síndrome de Horner, na qual a pálpebra superior do olho do mesmo lado da lesão apresenta-se discretamente caída e a pupila, também do mesmo lado, fica menor.

Cerca de 80% das crianças recuperam a movimentação do braço espontaneamente. Em geral os movimentos começam a retornar em torno de 4 a 6 semanas após o trauma e a recuperação se completa por volta dos 3 a 4 meses. Por isso, o tratamento inicial é sempre reabilitação (fisioterapia/terapia ocupacional), que deve ser instituída precocemente (primeira semana), sob a forma de estímulos, alongamentos e exercícios de movimentação passiva para manter a amplitude de movimentos em todas as articulações comprometidas. Se o paciente não recuperar alguns movimentos específicos, como a contração do músculo bíceps (cerca de 20% dos casos) dentro de um espaço de tempo de 3 meses, pode necessitar de cirurgia. Como os resultados cirúrgicos são melhores nos casos operados mais precocemente é importante que logo após o diagnóstico a criança seja avaliada e acompanhada por um especialista nesse tipo de lesão de nervos e, quando necessária, a cirurgia seja realizada o mais precocemente possível. A decisão sobre a necessidade/momento ideal do tratamento cirúrgico é tomada principalmente com base em avaliações clínicas seriadas, mas pode ser auxiliada por exames complementares (ex. ressonância magnética, eletroneuromiografia). Na maioria das vezes o tratamento cirúrgico consiste em retirar a parte lesada do plexo braquial e substituí-la por enxertos de um nervo sensitivo retirado da perna. Em algumas situações (ex. parte ou todo o plexo arrancado da medula espinhal) pode haver necessidade de transferir nervos sadios, de dentro ou de fora do plexo para regenerar partes lesadas, como por exemplo utilizar o nervo acessório, relacionado com a elevação do ombro, para reinervar o nervo supraescapular, um dos responsáveis pela movimentação lateral do braço.

Após a cirurgia o membro superior do lado operado é imobilizado por 3 semanas e depois é reiniciado o programa de reabilitação. Além da qualidade da cirurgia que foi realizada, os resultados, que demoram meses para aparecer, estão diretamente relacionados à intensidade e extensão da lesão.

Com relativa frequência as crianças vão necessitar, posteriormente, de cirurgias ortopédicas (ex. liberações ou transferências de músculos/tendões) para melhorar a função do membro superior afetado.

LESÃO TRAUMÁTICA DE NERVOS EM ADULTOS E CRIANÇAS.

Quais os principais tipos de lesões traumáticas de nervos?

Sempre que um nervo é completamente cortado ocorre paralisia de músculo(s) e perda da sensibilidade na região inervada pelo mesmo. Nesses casos não existe possibilidade de recuperação sem que a cirurgia seja realizada. Por vezes o corte não produz uma lesão total, provocando uma perda parcial das funções. Com frequência os pacientes com lesões parciais referem dor em queimação, de intensidade moderada ou forte.

A lesão de um nervo pode ocorrer por corte, esmagamento, tração, compressão ou isquemia (redução na quantidade de sangue que chega ao nervo). Nesses casos, muitas vezes não ocorre a divisão do nervo, mas sim um trauma interno com consequente cicatrização. A possibilidade de recuperação espontânea dependerá da intensidade dessa cicatrização e pode variar desde o retorno quase à normalidade até a persistência de completa paralisia e perda da sensibilidade.

Existe tratamento clínico para essas lesões?

Até o presente momento não existe nenhum tipo de medicamento que auxilie na recuperação do nervo lesado. O tratamento clínico das lesões de nervos consiste em reabilitação (fisioterapia/terapia ocupacional), que deve ser iniciada o mais precocemente possível. A reabilitação mantém as articulações móveis, retarda o processo de atrofia muscular, impede o encurtamento de tendões e mantém a musculatura adjacente em condições ideais para o retorno de funcionamento dos músculos paralisados. Por vezes a colocação de órteses (ex. talas, tipóias, etc) é útil para impedir fixações articulares em posições inadequadas (ex. deformidade em garra). As partes do corpo que perderam a sensibilidade devem ser protegidas para evitar lesões sem que o paciente perceba. Nos pacientes que referem dor associada à lesão do nervo devem ser prescritos medicamentos analgésicos para dor comum ou para dor neuropática, conforme o caso.

Quando indicar tratamento cirúrgico?

Quando a regeneração espontânea não acontece ou ocorre de forma insuficiente para restaurar a função desejada, o tratamento cirúrgico passa a ser considerado. A eletroneuromiografia é um exame importante para, junto com o exame clínico, estabelecer o grau/ localização da lesão e confirmar a necessidade de cirurgia. No entanto, o tipo exato de lesão muitas vezes só pode ser estabelecido ao exame direto durante a cirurgia.

Quando realizar o tratamento cirúrgico?

Nas lesões abertas com laceração (corte) do nervo, o reparo cirúrgico pode ser realizado precocemente, desde que a lesão seja aguda (provocada por algo muito cortante). Por outro lado, quando a laceração é acompanhada por algum grau de contusão, a cirurgia deve ser adiada por 3 a 4 semanas para que se defina a extensão da lesão que deverá ser ressecada antes da realização do reparo.

As lesões fechadas por tração devem ser tratadas inicialmente de forma conservadora, pois a recuperação espontânea pode ocorrer em muitas destas lesões. Essa recuperação em geral se manifesta dentro de 3 a 4 meses, dependendo do grau e local da lesão. O tratamento cirúrgico deve ser realizado entre o terceiro e o quinto mês, nos pacientes que não apresentaram recuperação espontânea adequada.

Como realizar o reparo cirúrgico dessas lesões?

A primeira parte da cirurgia consiste em avaliar se o nervo está intato e se ainda transmite eletricidade. Se o nervo estiver roto ou não estiver transmitindo eletricidade a etapa seguinte é definir a extensão da lesão. A parte lesada do nervo é então retirada e sua reconstrução é feita, preferencialmente, por sutura direta. Porém, muitas vezes a distância entre as terminações do nervo é grande, não sendo possível aproximá-las. Nesses casos, porções de nervos sensitivos retirados de outra região do corpo são utilizadas como enxertos, para unir as terminações do nervo. Quando a distância entre as terminações é pequena sua união também é possível com tubos condutores absorvíveis (ex. de colágeno).

Como proceder no pós operatório?

Mantenha, sempre que possível, o membro operado elevado para evitar ou reduzir o inchaço. O inchaço pode provocar dor e tornar o pé ou a mão rígidos. Quando não houver contra-indicação (ex. reparo de tendões), a simples movimentação necessária para fechar e abrir a mão ou para fletir e estender o pé no tornozelo, repetida 10 vezes a cada hora, auxilia a movimentar o fluido e reduzir/evitar o inchaço.

O tempo de permanência do curativo e de eventual imobilização é variável e os mesmos não devem ser removidos sem a autorização do seu medico. Mantenha o curativo sempre seco.

Existem complicações no tratamento cirúrgico?

Como todo procedimento cirúrgico, na reconstrução de nervos também existem riscos (ex. anestesia, sangramento, infecção, etc.) e complicações (ex. dor, formação de cicatriz interna, etc.).

Quando inciar a reabilitação?

Quando não existem contra-indicações, a reabilitação (fisioterapia / terapia ocupacional) deve ser iniciada o mais precocemente possível, para manter a amplitude dos movimentos articulares, evitar contraturas e minimizar a atrofia muscular.

Quanto tempo demora a recuperação?

O grau de recuperação depende de diversos fatores (tipo de lesão, intensidade da lesão, tipo de tratamento, etc.). Para alcançar seu grau máximo pode demorar dois anos ou mais e por vezes são necessárias cirurgias secundárias (ortopédicas) para melhorar a função.

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LESÃO TRAUMÁTICA DO PLEXO BRAQUIAL EM ADULTOS.

As lesões traumáticas do plexo braquial em geral são devastadoras, pois frequentemente não apresentam recuperação espontânea satisfatória e nem sempre respondem bem ao tratamento. Para a obtenção dos melhores resultados possíveis é necessário que o tratamento seja realizado dentro dos prazos apropriados. Por isso, uma vez realizado o diagnóstico o paciente deve ser encaminhado para um cirurgião de nervos o mais precocemente possível.

O que é o plexo braquial?

O plexo braquial é um grupamento complexo de nervos, com cerca de 15 centímetros de comprimento (no adulto), que se origina da medula espinhal na região do pescoço, passa debaixo da clavícula e alcança a axila, onde origina cinco nervos que vão controlar os movimentos e a sensibilidade do ombro, braço, antebraço e mão.

Como é uma lesão do plexo braquial?

As lesões do plexo braquial em geral afetam tanto as funções motoras como as funções sensitivas no membro superior comprometido. Dependendo da gravidade e da extensão da lesão pode ocorrer uma paralisia parcial ou completa do plexo braquial:

• Alguns pacientes apresentam bom ou moderado controle dos dedos, mas pequeno ou nenhum controle sobre os músculos do ombro e do cotovelo (paralisia superior de Erb);
• Alguns pacientes conseguem usar seu braço, mas tem pequeno ou nenhum controle sobre os dedos (paralisia inferior de Klumpke);
• Alguns pacientes apresentam o membro superior completamente flácido, sem nenhuma função sensitiva ou motora (paralisia completa).

Com frequência os pacientes com lesão traumática do plexo braquial queixam-se de dor intensa no membro paralisado. Bem mais comum e intensa quando ocorre arrancamento dos nervos, é descrita como uma dor constante, compressiva ou em queimação, praticamente insuportável.

O que provoca uma lesão do plexo braquial?

As lesões do plexo braquial em adultos geralmente decorrem de traumatismo no pescoço e ombro resultantes, na maioria das vezes, de acidentes de trânsito envolvendo veículos em alta velocidade, principalmente motocicletas. O mecanismo mais frequente é a lesão por tração lateral do plexo braquial por abertura abrupta do ângulo entre a cabeça e o ombro. Embora o mecanismo de lesão dos bebês ao nascimento seja semelhante, as lesões dos adultos geralmente são muito mais severas. Nos últimos anos a incidência de lesões provocadas por armas de fogo vem aumentando nas grandes cidades.

Como se faz o diagnóstico de uma lesão do plexo braquial?

O diagnóstico é realizado basicamente através de um meticuloso exame clínico. No entanto, os estudos por imagem (mielo-tomografia e ressonância magnética) e os estudos eletrofisiológicos (conduções nervosas e eletromiografia) são de grande utilidade na caracterização da extensão e tipo de lesão.

Como é o tratamento?

1 - Reabilitação (fisioterapia / terapia ocupacional)

Com a ausência de movimento no membro superior os músculos sofrerão um processo de atrofia e contração e as articulações (juntas) ficarão rígidas. A reabilitação é imprescindível para manter a amplitude de movimentos nas articulações e reduzir o grau de atrofia muscular, visando evitar um bloqueio do uso funcional do membro quando a regeneração começar. Esse tipo de tratamento deve ser iniciado precocemente e ser mantido por meses. Nos casos cirúrgicos a reabilitação também deve ser de início precoce e ser mantida por longo tempo depois da cirurgia. O único período que o paciente ficará sem reabilitação são as três semanas iniciais de pós-operatório, quando o membro superior afetado estará imobilizado. Na fase inicial a finalidade da reabilitação é manter a mobilidade articular, impedir a retração de tendões e ligamentos e manter os músculos paralisados e adjacentes na melhor condição possível para quando a reinervação alcançá-los. Quando começa a retornar a contração dos músculos, a reabilitação visa ampliar ao máximo a função readquirida. Nenhum medicamento ou técnica de estimulação elétrica tem efeito comprovado na intensidade ou na velocidade da regeneração dos nervos; portanto, o único tratamento não-cirúrgico é a reabilitação.

2 - Cirurgia

Quando? À exceção de alguns casos de lesão penetrante (abertas) que devem ser operados mais precocemente, as lesões do plexo braquial devem ser acompanhadas clinicamente na expectativa de uma recuperação espontânea. Se em três meses o paciente não apresentar uma melhora funcional significativa estará indicada a exploração e reparo do plexo. O resultado desse reparo depende não só da gravidade da lesão, mas também do tempo decorrido desde o acidente até a cirurgia. Como o nervo reparado tem que crescer novamente, a distância entre o local do reparo e o músculo que vai ser reinervado é grande e a velocidade de regeneração é lenta, a cirurgia deve ser realizada o mais precocemente possível. Passados cerca de dezoito meses desde a lesão geralmente os músculos desnervados não são mais capazes de recuperar suas funções. Por isso, de uma maneira geral a cirurgia do plexo braquial de adultos, sempre que possível deve ser realizada em torno do terceiro mês após a lesão. Do terceiro ao sexto mês os resultados ainda são adequados. Do sexto ao décimo segundo mês a cirurgia ainda é possível, mas os resultados pioram progressivamente e depois de um ano a cirurgia só é realizada em casos especiais.

Como? A cirurgia inicia com uma ampla exposição do plexo braquial, com liberação de todo o tecido cicatricial que geralmente o envolve. Em seguida os diversos componentes do plexo são submetidos a estimulação elétrica e as respostas motoras, se existentes, são observadas. O conjunto de informações obtido através dos dados do exame clínico, dos estudos eletrofisiológico e de imagem, dos achados cirúrgicos e da estimulação elétrica intraoperatória nos permite definir a localização e a extensão da lesão do plexo. Das diversas técnicas para a reconstrução microcirúrgica do plexo braquial, as mais empregadas são: (1) a ressecção da lesão e a interposição de enxertos de nervos sensitivos (o mais utilizado é um nervo da perna chamado sural) entre as extremidades do nervo e (2) as transferências de nervos. Essa técnica é empregada quando um ou mais nervos que compõem o plexo são arrancados da medula espinhal, não restando uma porção proximal com capacidade de regeneração. Nessas transferências um nervo normal é desviado do músculo que inerva (menos importante) para um músculo diferente (mais importante), cuja inervação foi lesada. Exemplos dessas transferências são nervo acessório-nervo supraescapular e ramos para o tríceps-nervo axilar, ambas para recuperar a abdução do braço e nervo ulnar-nervo musculocutâneo ou nervos intercostais-nervo musculocutâneo para recuperar a flexão do cotovelo. Em casos de lesão ou recuperação parciais o grau de recuperação funcional pode ser ampliado através de cirurgias de transposição de músculos e/ou tendões.

Tratamento da dor

A grande maioria dos pacientes com lesão do plexo braquial apresenta algum grau de dor no membro afetado. Os medicamentos utilizados para seu controle incluem analgésicos, anticonvulsivantes e antidepressivos tricíclicos, todos de uso limitado por seus efeitos decrescentes e/ou colaterais. Massagens, eletroestimulação, bloqueios nervosos e a implantação de bomba de infusão para administração contínua de medicamentos são opções de tratamento. Nos casos de dores extremas das lesões por arrancamento do plexo da medula espinhal, que não respondem aos tratamentos mencionados, pode haver indicação pra tratamento cirúrgico específico (DREZ), que consiste em coagular a zona de entrada do nervo na medula.

Tratamento psicológico

Existe um período de ajuste aos efeitos psicológicos produzidos pelo membro lesado que pode ser muito difícil para o paciente e para os familiares. Preocupações com a vida após o acidente, relacionadas com emprego, finanças, relações, imagem ou simplesmente com a realização de funções simples, especialmente se a lesão comprometer o braço dominante. Não há dúvida de que a vida do paciente muda e a consciência deste fato leva a estados de ansiedade e/ou depressão que podem necessitar de medicamentos específicos e de acompanhamento psicológico.

Qual o resultado do tratamento?

As lesões mais brandas podem recuperar-se rápida e espontaneamente com o suporte da reabilitação. Nas lesões submetidas a tratamento cirúrgico os resultados variam de acordo com a gravidade da lesão. Embora o reparo cirúrgico em geral resulte em melhora da função do braço, a recuperação completa da força muscular é muito rara. O paciente deve estar preparado para uma longa espera até que comecem a aparecer as evidências de regeneração. Como a velocidade de regeneração é muito lenta, os resultados da reinervação da mão em geral são precários, pois os músculos mais distais se atrofiam por completo antes que as fibras nervosas regeneradas os alcancem. Nas lesões completas a reconstrução cirúrgica visa primeiro restaurar a flexão do cotovelo e depois a estabilidade e abdução (movimento lateral) do braço, antes de se tentar reinervar outros músculos. Embora nessas lesões completas a recuperação funcional do membro acometido seja discreta, sua importância é constantemente ressaltada pelos relatos dos pacientes operados. Deve ser mencionado que em pequeno número de casos as lesões são de tal gravidade que não há resposta a qualquer tipo de tratamento e as disfunções motora e sensitiva do membro superior acometido tornam-se permanentes.

Uma melhora funcional significativa pode ser alcançada em grande número de casos, mas muitas vezes são necessárias reconstruções secundárias para melhorar o resultado final.

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