quarta-feira, 12 de fevereiro de 2014
Expectativa com relação as dores.
Nas lesões parciais, onde a mão funciona, as chances de recuperação são muito altas. Grande parte dos movimentos do ombro é restaurada e a flexão do cotovelo é conseguida em 90% dos pacientes. Existem pacientes que recuperam mobilidade complete embora um pouco mais fraca que o normal. Estes são pacientes jovens operados antes de 6 meses do acidente. Entretanto, existe uma parcela muito pequena de casos que mesmo tendo side operados corretamente não apresentam recuperação. Nós observamos isto em 2 de cada 100 pacientes operados. Estes mau resultados estão associados ao uso de cigarro, drogas, ou doenças outras do próprio organismo.
No tocante as paralisias completes ou prognóstico para recuperação é pior. A elevação do ombro e flexão do cotovelo são recuperados em 85% dos casos. Entretanto, a recuperação da mão é extremamente rara, menos de 10% dos pacientes operados apresentam recuperação da flexão dos dedos. De todas as maneiras, a recuperação dos movimentos, ainda que parciais do cotovelo e ombro é de muita valia. Estes membros recuperados, primeiro deixam de ser balantes ou seja braço do joão bobo, onde o corpo vira para um lado e o braço para o outro. Os pacientes readquirem o controle do membro afetado. Mesmo sem a função da mão estes membros são uteis para segurar objetos contra o tórax.
A recuperação não se dá de um dia para o outro. Ela acontece aos poucos e só inicia alguns meses ou anos após a cirurgia. Ela progride com o passer dos anos e até 5 anos depois da cirurgia poderemos notar melhora. Entretanto a maior parte da recuperação acontece entre o primeiro e terceiro ano após a cirurgia.
Neste período de recuperação é muito importante que o paciente pratique atividade física regular.
Expectativa com relação as dores
As dores são muito mais frequentes quando a paralisia é complete. Em 50% dos pacientes as dores desaparecem depois da cirurgia bem executada ao nível das raízes do plexo braquial lesionadas. Entre o primeiro e o terceiro anos após a cirurgia, as dores melhoram significativamente em 35% dos pacientes que não melhoram logo após a cirurgia. Alguns raros pacientes tem o quadro da dor que melhora após o terceiro ano. Isto faz com que de 100 pacientes operados somente 5 continuam a apresentar dores fortes. Nestes casos indicamos uma cirurgia na medula espinhal chamada drezotomia. A drezotomia elimina a dor em metade dos pacientes operados, ou seja 50% de bons resultados.
É importante ter acompanhamento médico para o controle da dor para que as medicações sejam ajustadas. Pacientes que voltam ao trabalho tem menor chance de perpetuar o quadro de dor. Quanto menos tempo se sofre com a dor, menor a memória da dor. Assim pacientes operados antes dos 6 meses do acidente têm mais chance de cura da dor pela cirurgia.
O exame utilizado em lesões de plexo é a eletroneuromiografia,7 além da avaliação por exames médicos na clínica, onde será avaliado grau de força, reflexo, sensibilidade e outros fatores. O tratamento para lesões do plexo braquial inclui terapia ocupacional ou fisioterapia e, em alguns casos, cirurgia para religamento dos nervos. Algumas lesões do plexo braquial podem curar sem tratamento. Geralmente espera-se três meses antes de qualquer intervenção cirúrgica, visando indícios de recrutamento de fibras nervosas. Por vezes é necessária a utilização de órteses e tipoias.
segunda-feira, 10 de fevereiro de 2014
A paralisia do plexo braquial é diagnosticada na sala de recém-nascidos. O médico principal deve identificar os pacientes e encaminhá-los ao time multidisciplinar de plexo braquial. Durante os primeiros 2 a 6 meses depois do nascimento, os seguintes especialistas do time, trabalham juntos para recuperar o funcionamento normal do braço da criança.
Raízes do plexo braquial.
As raízes nervosas cervicais dividem-se em ramas anteriores e ramas posteriores. As ramas anteriores vão agrupar-se formando os chamados plexos. Responsável pela enervação de todo o membro superior, o plexo braquial está formado pelas raízes anteriores da quinta vértebra cervical até a primeira vértebra torácica.
sexta-feira, 7 de fevereiro de 2014
Axillary approach BP copy
Video de uma cirurgia para reconstrução do plexo braquial. Neste paciente a lesão era parcial. A mão estava funcionando mas os movimentos do ombro e cotovelo estavam paralisados. Esta técnica foi desenvolvida em nosso hospital. A narração do video está em inglês. O video é conteúdo de um livro chamado “The Art of Microsurgical Hand Reconstruction”, publicado nos Estados Unidos em 2013.
Exames Antes da Cirurgia
Fora exames pré-operatórios de rotina, como exame de sangue por exemplo, existe um exame importante chamado tomomielografia, onde é injetado um líquido na espinha do paciente, na região lombar (como anestesia raqui). Em seguida, procede-se a um exame radiológico da região do pescoço, para ver se o liquido injetado (contraste) extravasa em direção ao braço, indicando se o plexo foi arrancado da medula espinhal.
Consideramos os exames de eletromiografia e ressonância magnética menos precisos por não apresentarem a qualidade de resolução da tomomielografia, podendo interferir na precisão do diagnóstico.
Mesmo com o arrancamento do plexo, em 90% dos casos existe pelo menos um nervo menos lesado que pode ser recuperado, justificando a preocupação com a precisão do exame.
O exame de eletromiografia associado ao estudo de condução dos nervos, aquele exame feito com agulhas, apresenta muitos erros.
Frequentemente vemos laudos de exames indicando que o nervo foi somente estirado e que passado algum tempo o paciente deveria recuperar os movimentos.
Infelizmente, muitas vezes a recuperação não acontece. Este exame de agulhas não consegue identificar o rompimento interno dos nervos. Ele serve apenas para auxiliar no diagnóstico.
TRATAMENTOS – O QUE FAZER
O que fazer (procedimentos pré-operatórios) – Diagnosticada a lesão no plexo braquial, o primeiro passo é retirar a tipóia, mesmo contra indicação de fisioterapeutas ou parentes. O braço deve ficar livre, balançando livremente quando se caminha, permitindo com isso que a articulação do ombro mantenha-se lubrificada.
Embora exista a sensação de que o braço vai cair, isto obviamente não ocorrerá. A sensação do braço de estar fora do lugar é causada pela paralisação dos músculos que sustentam a articulação do ombro.
Na fase inicial, a fisioterapia é indicada três a quatro vezes ao dia, com movimentos em todas as articulações do membro afetado, para manter o que é conhecido por amplitudes articulares. Estes exercício podem ser feitos pelo próprio paciente ou por familiar.
Tratamentos com choques elétricos ou medicamentos e vitaminas não apresentam nenhum efeito positivo. Não existe nada que acelere o processo de recuperação.
Passados três meses do evento e o cotovelo ainda não dobra sozinho, sem ajuda do outro braço, o paciente é um sério candidato à cirurgia.
Se você fuma, aproveite o momento para reavaliar seu hábito: existe um prejuízo de 40% na recuperação em fumantes!
TRATAMENTOS – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
A cirurgia é feita na região do pescoço.
O primeiro passo é localizar precisamente a área das lesões, identificando os cotos dos nervos lesionados, onde são recompostas as ligações através de enxerto utilizando nervos surais, doados pela parte posterior da perna do próprio paciente.
O uso dos nervos surais não acarreta nenhum prejuízo, com exceção de uma ligeira dormência no lado de fora do pé, que desaparecerá quase totalmente com o passar dos meses.
Os nervos surais tem forma parecida com filetes de spagueti muito finos, e muitas vezes é necessário utilizar vários filetes para reconstruir um único nervo.
O enxerto com nervos de outro indivíduo não apresenta resultados positivos.
O termo técnico para designar uma emenda nervosa é coaptação. Há quem também se refira ao procedimento como anastomose nervosa. Ela é feita com o auxílio de microscópio. As suturas são feitas com fios mais finos que um fio de cabelo. O procedimento também pode ser executado utilizando-se cola biológica.
Cirurgia
1) Paralisias altas (lesão C5,C6 e C7)
A cirurgia visa a reconstrução dos movimentos do ombro e cotovelo.
Fazemos transferência de nervos e enxertos de nervos.
Na transferência de nervo, ligamos um nervo que não foi afetado pelo acidente com um determinado nervo que desejamos reconstruir a função.
Nos enxertos de nervo, retiramos o nervo sural da perna do paciente, nervo este que existe a mais no corpo e pode ser retirado sem ocasionar problemas. Na região da lesão, no pescoço, removemos as partes lesionadas dos nervos substituindo-as pelos enxertos de nervo retirados das pernas.
Exame Físico do Paciente com Lesão do Plexo Braquial
Como o médico examina o paciente para compreender a lesão e programar a reconstrução
Depois de conversar com o paciente onde anotamos suas queixas, data do acidente e outros dados mais, seguimos para o exame físico. Denominamos de exame físico o exame do paciente realizado pelo médico. Esta etapa é de importância fundamental e é mais importante do que qualquer exame completar tipo eletrofisiologia ou ressonância magnética. Um médico com experiência chega a 90% de acerto quanto a gravidade da lesão. O índice de acerto da ressonância magnética é de apenas 55 %.
Nos dois vídeos que se seguem mostramos como realizamos o exame físico em um paciente com uma paralisia total e num outro com uma paralisia parcial. Nesta caso de paralisia parcial, os movimentos do ombro e cotovelo estavam paralisados enquanto os movimentos da mão estavam preservados
Quando Operar
Passados 3 meses do acidente e o movimento de dobrar o cotovelo não voltou, o paciente deve ser operado.
Se o paciente apresenta uma paralisia completa, com sintomas de alterações nos olhos, o caso é mais grave e deve ser operado no máximo entre o segundo e o sexto mês após o acidente, evitando sequelas mais severas
Toda cirurgia deve ser realizada antes de passar 6 meses após o acidente, antes que os músculos atrofiem permanentemente.
Em alguns casos podemos operar mais tardiamente, até os 8 ou 9 meses após acidente, mas o ideal é operar mais cedo pois com o passar do tempo os resultados da cirurgia pioram.
Se o braço começou a secar a cirurgia deve ser antecipada.
Mesmo que o paciente tenha um eletromiograma (exame das agulhas) indicando que os nervos do plexo não foram rompidos, se passado três meses o cotovelo não dobrar voluntariamente, sem ajuda do outro braço, o paciente deve ser operado. Este exame de agulhas não é confiável.
Em qualquer caso é fundamental bastante compreensão por parte do paciente. As lesões do plexo tendem a recuperar bastante lentamente.
Causas e Lesões.
Dependendo de como foi o seu acidente, ou mais precisamente a posição do braço no momento do choque voçê terá um uma paralisia só do ombro e cotovelo, ou só da mão ou de todo o membro lesionado.
Tipos de Lesões
As lesões por estiramento do plexo braquial podem ocorrer em qualquer lugar da sua extensão. Quando ocorrem na junção das raízes com a medulla espinhal chamamos de avulsão radicular. Estas raízes avulsionadas não podem ser reparadas por cirurgia. Nesta situação para reconstruir uma função fazemos uma transferência nervosa. Ou seja transferimos um nervo de uma função para outra mais importante.
Na avulsão radicular a raíz, pelo estiramento do plexo, rompe na junção com a medula espinhal. Quando a lesão se situa fora da coluna vertebral, nos referimos como ruptura radicular e esta raíz deve ser enxertada. Ou seja, retiramos os nervo surais da perna do paciente e ligamos novamente a raíz com o nervo musculocutâneo que é responsavel pela inervação do biceps, que por sua vez dobrará o cotovelo.
lesão do plexo.
O plexo braquial pode ser lesionado de diversas maneiras, por trauma direto causado por arma de fogo, por exemplo, ou mais comumente por estiramento. O estiramento pode ocorrer na hora do parto ou mais freqüentemente após acidente com motocicleta.
As lesões na hora do parto são conhecidas como paralisia obstétrica e serão abordadas numa sessão à parte.
Consequências:
Se o plexo sofrer um estiramento leve, sem rompimento nervoso, poderá ocorrer uma paralisia atingindo os movimentos da mão, do ombro, do cotovelo, ou até mesmo afetando todo o membro.
Mas em qualquer desses casos, deverá ocorrer uma recuperação espontânea no prazo de até três meses. Caso isto não ocorra, a lesão deverá ser encarada com maior preocupação.
Além da paralisia, existe uma perda natural da sensibilidade. Muitos pacientes com trauma grave, desenvolvem um quadro de dor fortíssima, geralmente na mão.
Neste caso, mesmo perdendo sensibilidade ao toque na mão, o paciente apresenta sensação de dor espontânea em forma de queimação. Este quadro é parecido com a dor do “membro fantasma”, onde persiste dor numa perna que foi amputada.
A diminuição do diâmetro da pupila (menina dos olhos) no lado da paralisia indica uma lesão gravíssima.
Anatomia do Plexo Braquial
5 cabos saem da medula espinhal para formar o plexo braquial. Estes cabos são chamados de raízes e recebem distintos nomes: C5,C6,C7,C8 e T1.
Cada dupla de cabos é responsável por um grupo de movimentos. Assim C5 e C6 fazem o braço levantar e dobrar o cotovelo, enquanto C8 e T1 comandam os movimentos das mãos.
Se voçê tem lesão em C5 e C6, que também chamamos de tronco superior, o movimento dos dedos está preservado enquanto os movimentos do ombro e cotovelo estão paralisados. Ao contrário, se os moviementos do ombro e cotovelo estão normais, mas a mão não funciona, sua lesão é em C8 e T1, ou no tronco inferior.
Quando depois do acidente voçê não mexe mais nada sua lesão envolve todos os nervos, isto é: C5,C6,C7,C8 e T1.
quinta-feira, 6 de fevereiro de 2014
Anatomia do Plexo Braquial.
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O plexo braquial consiste de uma rede de nervos, começando com as cinco raízes nervosas na parte superior da espinha e terminando com os cinco nervos principais que controlam o movimento do braço e as suas sensações. Ele se localiza perto da junção do pescoço com o ombro, atrás da clavícula, e entre a espinha e o braço, imediatamente distal (distante do corpo) àaxila. |
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Os nervos [que saem] da espinha se juntam e se dividem num padrão formando cinco seções do plexo braquial: raizes, troncos, divisões, cordões e nervos. Os ramos anteriores se unem, formando os troncos superior (C5 e C6), médio (C7) e inferior (C8 e T1). Cada tronco se separa, atrás da clavícula, em divisões anterior e posterior. Estes se unem formando três cordões:olateral, o medial e o posterior, que recebem cada qual a sua denominação de acordo com a posição que ocupa em relação à artéria axilar.
Esses três cordões, então, se dividem, e tornam a se combinar para formar os principais nervos do braço. O cordão posterior se divide em nervos axilar e radial. O cordão medial se divide em nervo ulnar e um ramal do nervo mediano. O cordão lateral divide-se em nervo musculocutâneo e um ramal do nervo mediano.
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Esta figura ilustra a complexa via nervosa dentro do [no] plexo braquial. Muitos nervos pequenos se ramificam do plexo braquial. Como resultado, cada um dos nervos principais do braço recebe o input de múltiplos níveis espinhais, com cada raiz espinhal inervando múltiplos nervos. Deste modo, a perda de uma porção da fibra nervosa em um certo nível, pode ser compensada por fibras nervosas de outro nível. Entretanto, uma cirurgia reparadora não pode restaurar a anatomia normal do nervo, por causa da complexidade das vias nervosas no plexo braquial. |
LESÃO OBSTÉTRICA DO PLEXO BRAQUIAL.
Revisão Anatômica:
O plexo braquial é a estrutura a partir do qual têm origem os nervos dos membros superiores. Ele é formado pela união dos ramos ventrais dos quatro nervos cervicais inferiores (C5, C6, C7 e C8) e pela maior parte ventral do primeiro nervo torácico (T1) e contribuições do quarto nervo cervical (C4) e segundo torácico (T2). Os ramos de C5 e C6 unem-se para formartronco superior, o C7 dá origem ao tronco médio e C8 e T1 unem-se para formar o tronco inferior. Cada tronco fornece uma divisão anterior e uma posterior. As divisões anteriores dos troncos superior e médio unem-se e formam o fascículo lateral. A divisão anterior do tronco inferior permanece isolada e forma o fascículo medial. As três divisões posteriores unem-se para formar o fascículo posterior. Do fascículo lateral origina-se o nervo músculo-cutâneo e a raiz lateral do nervo mediano; do fascículo medial, surge o nervo ulnar e a raiz medial do nervo mediano e; do fascículo posterior, os nervos axilar e o radial.
Definição:
A lesão do plexo braquial é comum em adultos, principalmente por acidentes de moto, onde ocorre distensão dos nervos. Já a lesão do plexo braquial obstétrica (PBO) ou do lactente é conseqüente a intercorrências durante o parto, isto é, criança com peso excessivo, apresentação pélvica, tração aplicada a cabeça durante desprendimento do ombro, desproporção entre a cabeça e a pelve, que são mecanismos em que vai haver um afastamento excessivo entre a cervical e o ombro, consequentemente, estirando as raízes nervosas.
Incidência:
A incidência dessa patologia chega a ser 1 em cada 4000 crianças, embora venha diminuindo com o avanço da tecnologia, visto que os obstetras podem prever a ocorrência e evitá-la.
Classificação:
- Neuropraxia:
Ocorre bloqueio fisiológico de condução nervosa, sem que haja interrupção anatômica. Quando o bebê apresenta neuropraxia, pode se recuperar espontanemante em torno de 4 a 6 semanas.
- Axonotmesis:
Consiste na interrupção anatômica do axônio. Nesse caso, a recuperação é mais lenta, pois o axônio leva até 4 semanas para começar sua regeneração.
- Neurotmesis:
Consiste de completa destruição anatômica (ruptura do nervo). Esta é um dos tipos de lesão nervosa mais grave, sem nenhuma chance de se recuperar espontaneamente. É necessário o tratamento cirúrgico precoce.
Apresentação Clínica
- Paralisia de Erb:
É a forma mais comum de lesão. Caracteriza-se por dano às raízes nervosas superiores (C5 e C6) do plexo braquial.
Ocorrerá paralisia flácida de todos os músculos inervados por essas raies, como: deltóide, rombóide, elevador da escápula, serrátil anterior, supinador do antebraço, braquial, braquiorradial, supra-espinhoso, infra-espinhoso e bíceps.
Logo, normalmente, o membro superior encontra-se hipotônico, pendente ao lado do corpo em adução, rodado medialmente, com o antebraço pronado e estendido. A função da mão encontra-se preservada.
- Paralisia de Klumpke:
Ocorre com menor freqüência. Trata-se de danos as raízes nervosas inferiores (C7, C8, T1) do plexo braquial.
Nesse caso, os músculos afetados são os flexores do pulso e dedos e os músculos intrínsecos da mão.
Logo, a motricidade do braço e antebraço e mantida. Enquanto que a mão aprenta fraqueza muscular e déficit sensitivo na margem média do antebraço e o lado ulnar da mão.
- Paralisia de Erb-Klumpke:
É a lesão total do plexo braquial. É rara e com difícil determinação da localização exata da lesão anatômica. A lesão afetará todo o braço, que se encontra completamente flácido.
A distensão vigorosa das raízes nervosas ou do tronco do plexo provoca lesões que variam desde o edema das bainhas nervosas, bloqueando a condução nervosa, até a hemorragia e à formação de cicatrizes e, inclusive, a ruptura dos axônios.
O bebê afetado se apresentará com postura assimétrica, com o braço afetado ao longo do corpo, ao invés do padrão flexor. Ele manifestará um distúrbio motor de caráter compensatório, em contratura dos tecidos moles (por falta de mobilidade e posição ocupada pelo membro em repouso), que afetarão a capacidade de manter o equilíbrio sentado, atividades bimanuais e atos que exigem a participação do braço afetado. A atrofia manifesta-se após as primeiras semanas, de forma que a criança continua a crescer e o braço permanece visivelmente menor.
Diagnóstico:
As manifestações clínicas como atrofia, hipomobilidade, edema, hamatomas são indicativas. A eletroneuromiografia pode ser utilizada principalmente nos três primeiros meses objetivando localizar a lesão e definir o grau de envolvimento dos nervos.
Além disso, toda criança com PBO deve ser investigada quanto a presença de lesões associadas como fraturas (úmero, clavícula ou parietal), paralisia de nervo frênico (nervo que inerva o diafragma) ou facial, ruptura ou hemorragia de esternocleidomastoideo e lesão cerebral.
Tratamento Clínico:
O tratamento é feito por imobilização pelo prazo de 1 a 2 semanas, com o objetivo de possibilitar a reabsorção da hemorragia e do edema.
Para as crianças que não apresentam nenhuma melhora nos primeiros seis meses, o tratamento cirúrgico (transferência ou enxerto de nervo) é considerado por algumas equipes que tratam PBO.
O prognóstico varia de acordo a gravidade da lesão do plexo. Porém, o prazo máximo para a recuperação varia em 1 a 18 meses. Normalmente, é de 4 a 5 meses para as lesões superiores e 7 a 9 meses para as lesões inferiores.
Tratamento Fisioterapêutico:
A avaliação fisioterapêutica tem início com a motricidade, através dos movimentos ativos e dos reflexos, como o de Moro (assimétrico) e o de colocação das mãos e; a amplitude de movimento de cada uma das articulações.
O tratamento fisioterapêutico baseia-se na promoção das melhores condições possíveis para a recuperação da capacidade funcional, em proporcionar as condições ambientais necessárias para os músculos poderem reassumir a função, logo após a regeneração das estruturas nervosas e em treinar o controle motor mediante exercícios.
Logo, a fisioterapia tem como objetivos:
- Evitar contraturas e aderências;
- Manter a amplitude de movimento;
- Promover estimulação motora;
- Promover estimulação sensorial;
Pode-se utilizar técnicas como:
- Cinesioterapia passiva e ativa;
- Elestroestimulação;
- Estímulos proprioceptivos;
- Hidroterapia
Vale ressaltar que o fisioterapeuta deve respeitar o processo de desenvolvimento neuropsicomotor normal (DNPM) da criança, isto é, os estímulos devem progredir naturalmente de acordo com a evolução natural.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- GRAY; GARDNER; O’RAHILLY. Anatomia Humana. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1969;
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